Мікс грипу та коронавірусу взимку, туризм із ризиком, зростання самогубств та алкоголізму – ізраїльські медики розповіли про наслідки пандемії
В інтерв'ю виданню "ГОРДОН" спеціалісти Першого медичного центру Тель-Авіва розповіли про уроки епідемії коронавірусу, результати карантину і наслідки, з якими зіткнуться люди після скасування обмежувальних заходів.
Від грипу смертність – 0,1–0,2%. Від коронавірусу – у 60 разів більше. Уже зрозуміли, що це не грип?
Ієгуда Леві, головний лікар відділення інтенсивної кардіотерапії
– У нас багато хто досі не вірить, що коронавірус – це серйозно. Російські медики заявили, що він не страшніший за грип. Ви бачили вірус у дії, що можете відповісти?
– Такі сюрреалістичні заяви нічого не варті. Від грипу смертність – 0,1–0,2%. Від коронавірусу на цьому етапі – 6,7–6,8%. Тобто в 60 разів більше. Елементарна математика. Уже зрозуміли, що це не грип?
Я як кардіолог, який працює в інтенсивній терапії, бачив багато хворих із коронавірусом. 4–5% усіх хворих стикаються з фатальними проблемами через коронавірус. І в цій категорії важких пацієнтів смертність сягає 70–75%, – величезні цифри для медицини. Отже, однозначно це не звичайний вірус.
– Ви бачили ускладнення від інших вірусних інфекцій. Якщо порівняти їх із коронавірусною, що принципово різного?
– Найсерйозніші процеси в організмі у хворих з ураженням легеневої системи. Це незворотні зміни, коли легенева тканина трансформується у сполучну. Люди не здатні дихати самостійно. Їх потрібно під’єднати до апарата штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і досить довго тримати на апараті. Пацієнти з коронавірусом на ШВЛ перебувають мінімум два-три тижні, тоді як з іншими діагнозами – два-три дні, максимум тиждень. І це найпроблематичніший момент.
Раніше ми не стикалися з необхідністю такого тривалого перебування пацієнтів на штучній вентиляції. Саме цей момент стопорить медичну систему, не дає можливості перепочити, збільшує витрату ресурсів. Пацієнти довго займають і апарат, і місце, а потім довго лікуються в реабілітаційних центрах. Це призводить до заповнення медцентрів. Усі залишаються біля розбитого корита: немає місць, багато хворих, яких нікуди подіти, немає апаратів. І що відбувалося в Італії? Ухвалили закон, щоб пацієнтам віком від 60 років не надавали лікування на ШВЛ і вони вмирали. Катастрофа для ХХІ століття. Але це реалії життя.
Друга особливість – велика ймовірність утворення тромбів, що призводить до катастрофічних наслідків і смертей.
Третій момент, специфічний для цієї інфекції, – агресивна форма міокардиту – запалення м'яза серця, що призводить до смерті.
Тобто цей вірус виявляється в багатьох аспектах медицини, тому ігнорувати його несерйозно.
Сам собою коронавірус не провокує інфаркту або інсульту. Але може вплинути на статистику, якщо неправильно вести облік. Хворий помер від емболії, але тригером був коронавірус. В Ізраїлі записують, що помер від коронавірусу. А в інших країнах висока ймовірність того, що пацієнта запишуть у померлі від емболії.
– Чи можна сподіватися, що в майбутньому ми зможемо уникнути повторення таких сценаріїв?
– Можна мінімізувати втрати і вжити заходів для зменшення поширення. Але уникнути – ні. Це нереалістичний сценарій. Друга хвиля, найімовірніше, буде, і вірус знову може поширюватися швидше.
– Серед ваших пацієнтів багато відомих людей, політиків, бізнесменів, зокрема з України. З огляду на те, що вони не мали можливості фізично звернутися до вас по допомогу, як вони поводилися під час карантину?
– Уперше в історії гроші нічого не могли вирішити – ніхто не міг в'їхати в Ізраїль, навіть якщо дуже хотів. Але ніхто не рвав на собі волосся, істерики й паніки не було. Їх потрібно було заспокоїти та поінформувати, що я і робив.
Усьому світу трохи пощастило, тому що коронавірус прийшов, коли завершився сезон грипу
Євген Кацман, інфекціоніст, старший лікар інфекційного відділення
– Ми бачимо, що ще місяць тому в багатьох країнах були критичними рівні поширення коронавірусу та смертності. Сьогодні практично в усіх державах, які ввели обмежувальні заходи, ситуація стабілізується. Куди йде вірус?
– Нікуди не йде. Він циркулюватиме і далі. Але завдяки ізоляції кількість контактів знизилася і разом із нею – передавання вірусу від людини до людини.
Епідеміологічно це можна пояснити на прикладі ідеального світу: якщо всіх хворих узяти під варту на місяць, а все навколо продезінфікувати, то в такому ідеальному світі завтра не буде жодного хворого. Просто тому, що від хворих ніхто не заразиться (вони ізольовані), а іншого джерела інфекції немає. У реальності таке неможливо. Але що ближче до цього ідеалу, то нижчою буде швидкість передавання вірусу. Саме цим пояснюють ефективність карантину.
Ізраїль – маленька країна. Карантин у нас виявився досить дієвим. Поліція суворо контролювала дотримання ізоляції. Був випадок, коли хворий порушив карантин, сів у автобус і поїхав із Єрусалиму до Тель-Авіва. Його відстежили за електронним пристроєм, автобус зупинили на півдорозі, усіх пасажирів висадили, порушника взяли під конвой і з великим штрафом відправили на ізоляцію. І це сприяло тому, що епідемія не набула таких масштабів, як у Європі.
Заходів вживали різних, навіть таких, які спочатку мені здалися драконівськими, а потім виявилися виправданими. Смертність низька у нас у зв'язку з тим, що ми готувалися до набагато гіршого сценарію. І тим хворим, яких треба було і можна було врятувати, ми дали їм максимальний шанс – тижнями тримали їх на ШВЛ. У Європі, США ці можливості було обмежено.
– І до якого сценарію тепер ви готуєтеся?
– Усі бояться зими, тому що за холодної температури на різних поверхнях (кнопки ліфтів, ручки автобусів тощо) вірус живе довше. І кількість випадків зараження від кожного хворого буде удвічі більшою, ніж улітку.
Особливість наступної зими в тому, що коронавірус циркулюватиме паралельно з грипом. Вони не заважають один одному, не витісняють один одного. Тому наслідки можуть бути набагато гіршими, ніж зараз. У сезон лікарні заповнюють пацієнти з ускладненнями грипу, яких у нас зазвичай багато, і паралельно з ними надходитимуть пацієнти з коронавірусом.
Треба сказати, що всьому світу цього року трохи пощастило, тому що коронавірус прийшов, коли завершився сезон грипу. Якби коронавірус прийшов раніше, картина була б ще важчою.
Вірус циркулює в популяції. Одна з головних проблем – наявність носіїв коронавірусу без симптомів. А вони можуть бути заразними. Точно не зрозуміло, який відсоток таких носіїв. Нещодавно в Ізраїлі розпочали обстеження людей на антитіла до вірусу, щоб зрозуміти, який відсоток населення перехворів і який відсоток асимптоматичних носіїв. Перевірять 100 тисяч ізраїльтян. Вважаю, дослідження покаже 10–20% населення з імунітетом.
– А як тоді бути з видаванням імунного паспорта, який хочуть ввести в багатьох країнах, щоб у людей з'явилася можливість подорожувати?
– Імунний паспорт – марна ідея. Сподіваюся, нас не будуть чипувати, як собак. На щеплення і книжечку згоден. І, звичайно, щеплення потрібне і ми всі сподіваємося на його швидку появу.
Однак ми знаємо, що не в усіх перехворілих виробляється імунітет. І ще не розуміємо, що це означає. Ми ще не знаємо, чи є імунітет у носіїв. Імовірно, вони можуть заразитися знову.
Узагалі, наявність антитіл не обов'язково визначає імунітет. Людина, що має антитіла, може знову захворіти. І навпаки – у людини може не бути антитіл, а захворіти вона не може. Ми ще багато чого не знаємо. Це дуже хитрий вірус. Час покаже.
Зараз триває гонитва за щепленням. Є історичний досвід, коли в 1970–1980 роках з'явився новий штам грипу у США, вирішили терміново робити щеплення. За три-чотири місяці розробили й почали кампанію, а потім з'ясували, що ефекту від щеплення немає, а воно ще й шкодить. Був великий скандал. Так що не все, що швидко, – це добре. Поспіх під час розроблення вакцини недоречний. А з цією хворобою особливо.
Відбуваються дослідження різних препаратів для лікування. Але поки ніхто не засвідчив реальної значущої ефективності. Дослідження ремдесивіру передчасно закінчилося. Коли так раптово замовкають – поганий знак. Ентоні Фаучі, радник Трампа, виступив і сказав, що це все одно гарні ліки, тому що вони знижують тривалість госпіталізації з 15 до 11 днів. Але мене це не переконує.
Останні два місяці для нас були божевільними. Не тільки тому, що було багато пацієнтів. Нам щодня надходило 10–20 пропозицій: ось нові ліки, врятуймо від коронавірусу всіх. Зараз напруга знизилася, стало менше хворих і з'явилася можливість усвідомити, що відбувалося. І я скажу, що ці два місяці змінили уявлення про все.
Якщо раніше літні люди були групою ризику смертності від коронавірусу, то згодом стануть групою ризику душевних розладів і самогубств
Михайло Красноштейн, психіатр, завідувач департаменту нейромодуляції
– Карантин у більшості країн закінчується. Ізраїль уже вийшов із режиму обмежень, Україна знімає їх поступово. На вашу думку, коли суспільство дістало психологічний удар – на самому початку пандемії чи зараз, коли з'явилося усвідомлення, що життя вже не буде таким, як раніше?
– Перехідні моменти завжди важкі. Спочатку була невідомість, і багато людей відчувало тривогу у крайніх виявах. Поступово стало зрозуміло, що відбувається, що робити для захисту, і до карантину звикли. Деякі навіть почали знаходити в цьому задоволення.
Якась частина людей стала почуватися краще. По-перше, тому що зменшилася напруга з боку зовнішнього світу. Наше божевільне життя відступило, не треба кудись бігти, щось робити. Тобто відбулася легітимація, коли ти не відчуваєш себе винуватим, якщо у тебе щось не виходить. По-друге, коли весь світ стривожений, люди, які раніше відчували тривогу, відчули себе нормальними.
Тому спочатку ми побачили спад звернень. Потім люди почали почуватися замкнутими, з'явилися конфлікти в сім'ї. Карантин загострив усі проблеми. Якщо в людей нормально складалися стосунки, вони знайшли способи спільного виживання. А в сім'ях, де була напруга, проблеми посилилися. Поки немає чітких даних, але організації, які займаються питаннями насильства в сім'ї, зафіксували збільшення звернень. Стався підйом сексуального насильства, зокрема і щодо дітей.
Ситуація виходу з карантину важча. Треба щось робити, відновлювати роботу, бізнес. А це складно. І до нас по допомогу почали приходити люди, які мобілізувалися на подолання кризи, а тепер, коли треба виходити з карантину, заново відбудовувати життя і бізнес, залишилися без сил. Вони озираються навколо, бачать руйнування, оцінюють обсяг утрат, роботи, потрібної для відновлення, і їм стає дуже важко. Це перші ластівки.
– А чого, по-вашому, у перспективі варто побоюватися?
– Почнеться серйозніше соціальне розшарування. Коли всі в зачинених приміщеннях думають, що приготувати на вечерю, – і бідні, і багаті у приблизно однаковому становищі. Але тепер, коли треба поспішати, щось робити, і не в усіх це вийде, розшарування стане більш вираженим. Ця стресова ситуація може мати різні наслідки з погляду ментального здоров'я. За найважчими прогнозами передбачено сплеск самогубств через напругу, пов'язану з утратами й нестабільністю.
Мабуть, літні люди особливо постраждають. У перспективі – друга хвиля захворювання, знову всім доведеться перебудовуватися. А в літніх людей знижені адаптаційні здатності. І якщо раніше вони були групою ризику смертності від коронавірусу, то згодом стануть групою ризику душевних розладів і самогубств.
Імовірно, буде сплеск самогубств і серед медичного персоналу. Поки йде боротьба, вони мобілізувалися і кинулися в бій з інфекцією. Але вони вигорають, і коли епідемія відступить, можуть з’явитися психологічні проблеми й розлади.
Щорічно у світі приблизно 8 млн людей накладає на себе руки, в Ізраїлі – приблизно 400 осіб. Ми знаємо, що Україна серед країн із найвищим рівнем самогубств. Тому особливо потрібно звернути увагу на цей фактор ризику.
І ще. Знаючи ситуацію у СНД, де в складні часи населення прикладалося до пляшки, можна зробити прогноз, що також збільшиться кількість людей із залежністю. На території СНД алкоголь – універсальний засіб від усіх негараздів. Коли всі звичні засоби для психологічного регулювання – спорт, спілкування, хобі, прогулянки, подорожі, – принесли в жертву безпеці, люди поступово втягнулися, що і стане проблемою найближчого майбутнього.
Люди, які постраждали від пандемії та ще постраждають, поки не розуміють, що з ними відбувається. Вони не звертаються до психологів і психіатрів, і навіть не уявляють, що така опція існує. Багато хто досі впевнений, що якщо у них проблеми "з нервами", треба йти до невропатолога. А різниця велика. Невропатологи займаються органічними порушеннями (проблемами, пов'язаними зі структурою нервової системи, периферичної або центральної), а ми – порушеннями функції центральної нервової системи – депресія, тривога, порушення адаптації, психотичні стани, панічні розлади.
Мені часто доводиться чути від російськомовних пацієнтів скаргу "у мене нерви не в порядку". Але це ж бабусин вислів. А потім, іти до невропатолога – вважають нормальним і навіть престижним. Але у невропатологів немає засобів і набору інструментів, які є у нас для діагностики й лікування.
– Чим в Ізраїлі підтримують людей із психологічними розладами?
– У нас у будь-якій клініці, де займаються душевним здоров'ям, є психіатр, психолог і соціальний працівник. Потрібно задіяти чотири напрями для ефективної допомоги людині в різних пропорціях, залежно від того, яка сфера найбільше постраждала. У нас психіатричну допомогу побудовано на чотирьох стовпах. Це біологічне лікування з використанням медикаментів, електричних і магнітних полів на структури мозку. Потім розмовна терапія, спрямована на поліпшення адаптивних здібностей людини, вироблення поведінки й мислення, які дають змогу краще переносити виклики нашого мінливого світу і себе в цьому світі. Соціальна сфера – це якорі, якими ми тримаємося за світ, який нас оточує, – робота, сім'я, та купа маленьких якорів – розпорядок дня, хобі, друзі, відпустка – усе, що створює стабільність. І зараз ця сфера внаслідок пандемії постраждала найбільше. Люди стали вразливішими перед зовнішнім впливом, а здатність відновлення зменшилася. І, нарешті, фізичний (соматичний) напрям – фізичне навантаження та лікування фізичних проблем, спричинених душевним станом.
5% інфікованих, які не дотримуються жодних заходів безпеки, заражають 85% людей
Роман Гольдман, експерт у сфері пацієнт-менеджменту
– Ізраїль уже вийшов із карантину, усі працюють, їздить громадський транспорт і тепер ви готуєтеся відкривати небо. Але саме літаками в усі країни розвезли людей із коронавірусом. Як у вас планують?
– За тиждень низка авіакомпаній планує розпочати перевезення. Як це відбуватиметься, визначить міністерство охорони здоров'я. Тривають консультації, наради. Тому конкретної об'єктивної інформації про те, як це відбуватиметься, ще немає. На сьогодні ми знаємо точно, що ціни на перельоти значно зростуть, тому що через дотримання соціальної дистанції кількість пасажирських місць зменшиться. Нам поки що невідомо, як пускатимуть у літак, чи робитимуть аналізи, чи будуть напої та їжа в салоні тощо. Усе дуже непросто.
Дослідження шляхів доправлення коронавірусу в Ізраїль показали, що 70% усіх заражених людей прибули зі США, 8% – із Бельгії, 6% – із Франції, 5% – із Великобританії, 3% – з Іспанії, 2% – з Італії та Австралії, 2% – з Філіппін та Росії разом. У нас не було завезення інфекції з азійського регіону взагалі – ні з Китаю, ні з Південної Кореї, ні із Сінгапуру, ні з Японії. Це наукові дані, здобуті під час дослідження, яке провели Тель-Авівський університет та Інститут мікробіології Першого медичного центру Тель-Авіва. Постає запитання, чому ми одразу закрили авіасполучення з Китаєм, а з Америкою – ні? Це виключно політичне рішення.
Розслідування засвідчило, що перший пацієнт із коронавірусом в Ізраїлі з'явився наприкінці січня. У мікробіології є таке поняття суперспредорс – це люди, які швидко заражають оточення, тому що нехтують методи профілактики. Так ось установлено таке співвідношення: 5% інфікованих суперспредорс, які не дотримуються жодних заходів безпеки, заражають 85% людей.
– А як ідуть справи з громадським транспортом?
– З'ясувалося, що там важко контролювати дотримання заходів безпеки і значна частка відповідальності лягає на самих пасажирів.
Основний захист – соціальна дистанція і, звичайно, щеплення. Дистанція це добре, але ж людина тримається за поруччя, торкається дверної ручки, тому потрібно подумати про власний захист, хоча б носити із собою антисептик і користуватися ним. Щодо масок. Днями в Ізраїлі була рекордна температура 42 градуси. І на час спеки дозволили зняти маски. Люди просто задихалися.
– Що чути про розроблення вакцини?
– Уже є перші результати: у дослідженні на комахах застосування вакцини було ефективним. Але раніше ніж за рік щеплення все одно не з'явиться. Сертифікування будь-якого препарату у світі триває щонайменше п'ять років.
– Тоді логічне запитання: у наступний сезон ми увійдемо без вакцини і нам кінець?
– Не до такої міри, адже вже є досвід і розуміння, як контролювати процес поширення інфекції, як допомагати пацієнтам, як захищати лікарів. Тому ми не беззбройні перед вірусом.
– У відпустку цього року має сенс збиратися?
– Це питання фінансове насамперед. Ще не всі оговталися від кризи, не всі почали працювати – в Ізраїлі досить високе безробіття, тому дозволити собі відпустку цього року зможуть далеко не всі. І, звичайно ж, під час подорожей зберігається ризик зараження. Як сказав Вінстон Черчилль, "Це навіть не початок кінця. Але це, можливо, кінець початку". Багато ще загадкового навколо коронавірусу і багато запитань без відповідей.