Дитячий психіатр Марценковський: Через одну реанімацію в Києві за місяць пройшло більше дітей зі спробами отруєнь, ніж за весь минулий рік
Від початку 2021 року лише в Києві скоїло суїцид більше підлітків, ніж за весь минулий рік – такі дані виданню "ГОРДОН" повідомили в Національній поліції України. У лютому в різних містах країни сталася низка випадків, коли школярі вживали великі дози ліків.
В інтерв'ю кореспонденту видання "ГОРДОН" глава відділу психічних розладів дітей і підлітків Науково-дослідного інституту психіатрії Міністерства охорони здоров'я України, кандидат медичних наук Ігор Марценковський розповів, що відбувається з дітьми, чому вони вирішують накласти на себе руки і чи можуть батьки запобігти таким спробам.
Іноді дитина, не плануючи смерті, заподіює собі такі суттєві ушкодження, що гине
– Після року життя в умовах пандемії COVID-19 як би ви оцінили її вплив на стан дітей?
– Ситуація в Україні не надто відрізняється від того, що відбувається в інших країнах світу. Ми побачили параліч дитячих психіатричних відділень та амбулаторних сервісів. Доступність госпіталізацій через карантинні обмеження різко впала. Україна в останні роки лише розпочала створення різних амбулаторних систем підтримки для дітей і підлітків із психічними розладами. Значною мірою вони спиралися на роботу психологів і батьківські організації. А карантинні заходи завдали удару по всій цій системі.
Скажімо, діти з розладами аутичного спектру. Пандемія паралізувала роботу багатьох реабілітаційних центрів. Якщо дитині було три роки перед зупиненням системи реабілітації, то зараз цим дітям приблизно п'ять років. Вони передшкільного віку. Другий рік багатьом дітям із розладами аутистичного спектру не надають спеціалізованої медичної допомоги, реабілітації. Це катастрофа. Завдяки активності батьківських організацій в Україні приблизно 10 років тому почали звертати увагу на ранню діагностику, ранні інтервенції в разі таких розладів. Було досить багато зроблено. А зараз ми знову бачимо занехаяних дітей, як 10–15 років тому. Постраждало ціле покоління.
Схожі проблеми фіксували й у Європі. Офіційну точку зору дитячих психіатрів світу підтримала й озвучила ВООЗ: діти з особливими потребами та психічними розладами внаслідок пандемії зазнали й далі зазнають важкої психологічної травми. Це колективна психологічна травма – процес, у якого будуть важкі наслідки. Уряди всіх країн мають розуміти, що наслідки цієї травматизації треба буде вирішувати довгі роки після закінчення пандемії.
В усіх країнах світу був колапс систем освіти й перехід на дистанційне навчання. Можна дискутувати, наскільки згортання живого спілкування вплинуло на дітей. Але реальна клінічна практика свідчить, що для дітей з особливими потребами, з розладами психіки таке навчання часто має негативні наслідки.
Фахівці бачать, що дистанційне навчання виявилося не просто неефективним, але привело до суттєвої травматизації, загострення психічних розладів. Це дозволяє частково пояснити наслідки, з якими ми вже стикаємося. Наприкінці 2020 року опублікували результати європейського дослідження, яке продемонструвало досить суттєве зростання кількості випадків самоушкоджень і суїцидів серед підлітків у всіх країнах ЄС.
– А що в Україні?
– Ми, на жаль, не маємо статистики. Можу спиратися тільки на непрямі ознаки, власну практику, результати роботи нашого відділу психічних проблем дітей та підлітків Інституту психіатрії. В останні місяці ми стикаємося з лавиною звернень батьків щодо важких депресій, самоушкоджувальної поведінки, суїцидальних спроб.
В одному з реанімаційних відділень за останній місяць кількість дітей тільки зі спробами отруєнь перевищила кількість дітей, які пройшли через відділення за весь минулий рік. Ми бачимо повідомлення у ЗМІ про величезну кількість суїцидів. Ми маємо таку серйозну проблему і не маємо ресурсів і системи, яка займалася б їх вирішенням. Звернення батьків – це відчайдушні спроби знайти хоч якусь допомогу.
– Могли б ви пояснити, що таке самоушкоджувальна поведінка?
– Це коли дитина завдає собі поранень, порізів, навіть зазвичай не маючи на меті самогубство. Найчастіше вони завдають їх у таких місцях, які можна приховати від батьків: живіт, руки, ноги. Сюди ж належать спроби вживання різних препаратів і субстанцій. Іноді це відбувається з метою шантажу, у спробі змінити ставлення оточення або батьків, іноді з метою пережити біль і позбутися нестерпних думок і переживань. Важливо пам'ятати, що у дітей грань між бажанням померти і бажанням позбутися напруги і душевного болю через переживання фізичного болю, між шантажем і бажанням вчинити суїцид може бути досить умовною й хиткою. Іноді дитина, не плануючи смерть, заподіює собі такі суттєві ушкодження, що гине.
Ми також бачимо велику кількість випадків вживання наркотичних речовин. Часто це виявляється під час обстеження дитини з порушеннями настрою. Останнім часом була ціла серія звернень, де вживання наркотиків стало несподіваним для батьків фактом, виявленим під час медичного обстеження.
– Наркотики здаються дорослішою проблемою, тому що йдеться про гроші, доступ до яких у дітей дуже обмежений.
– Бувають абсолютно різні випадки. Ось один із моєї практики. 15-річна дівчинка гуляла в компанії підлітків, її напоїли психотропними препаратами і, коли вона була в несвідомому стані, зґвалтували, зняли це на відео. Наслідком таких подій став посттравматичний розлад психіки, важка депресія і панічні атаки.
Інший випадок – підліток вживав великі дози препарату, що містить барбітурати. Звідки взяв? У бабусі. Препарат поліпшував сон, зменшував переживання болю, і тато цієї дівчинки, не усвідомлюючи, що йдеться про наркотики, забезпечував "лікарським засобом" дівчинку і бабусю. Коли ми дізналися про дози, які вживала дитина, це викликало щире здивування, а батько навіть не припускав, що це наркотик.
Кілька років тому вже була спроба ввести жорсткий контроль за обігом таких препаратів. Але потім почалася кампанія на захист бабусь, які можуть залишитися без ліків, і ініціативу згорнули. Препарати, як і раніше, у вільному обігу. Їх вживають літні люди, імовірно, якась частина з них уже має симптоми залежності. І, як бачимо, іноді такі засоби потрапляють до підлітків.
Багато ознак депресії та навіть самоушкоджувальна поведінка через особливості життя в режимі локдауну часто опинялися поза увагою батьків
– Картина психічних розладів у дітей та підлітків до пандемії і зараз різна?
– Є й кількісні, і якісні зміни. Відбулося стрімке зростання депресій, тривожних розладів, випадків самоушкоджувальної поведінки та суїцидів, чого раніше не було. Точної статистики немає, але можу сказати зі своєї практики, депресій стало більше в рази. І тут два моменти: зростання кількості дітей і підлітків із такими діагнозами, а другий – скорочення амбулаторних сервісів і зменшення доступності допомоги.
– Можливо, просто зросла обізнаність у батьків і підлітків щодо депресії?
– Враження таке, що ні. Під час обговорення проблем із батьками і підлітками доводиться докладати певних зусиль, щоб вони змогли зрозуміти і прийняти свою проблему як депресію. Часто діагностика депресії у батьків є першим кроком діагностики депресії в дитини. Наприклад, мама (навіть отримуючи терапію у зв'язку зі своєю депресією) не розуміє, що її дитина переживає щось схоже, не пов'язує розлади поведінки та сну з депресією. Розуміння і прийняття депресії дитини часто є своєрідним інсайтом для батьків. І потрібна певна робота, щоб батьки це зрозуміли. Але часто на те, що відбувається з підлітком, батьки просто заплющують очі.
– А є якісь маячки, сигнали, на які потрібно звернути увагу?
– Зазвичай видно, що підліток сильно змінився. Раніше був товариським і активним, а тепер багато часу проводить удома, менше спілкується з друзями, не ходить у школу, порушується режим сну і неспання. Уранці, коли потрібно займатися, його важко розбудити, до глибокої ночі складно вкласти спати. Батьки, буває, змушені втягуватися в організацію дистанційних занять дітей і можуть звернути увагу, що дітям важко сконцентруватися, вони погано засвоюють матеріал.
Така поведінка раніше викликала б занепокоєння, але вона перестала бути незвичною для епохи пандемії. Під час карантину в сім'ях поняття "пізно" стало розпливчастим. Поширеною є ситуація, коли діти лягають спати о другій-третій годині ночі. Звичайно, їм було важко вставати вранці. Під час локдауну і дистанційного навчання буває важко встежити за харчуванням дитини, непоміченими залишаються порушення апетиту. Тобто багато ознак депресії та навіть самоушкоджувальної поведінки через особливості життя в режимі локдауну часто опинялися поза увагою батьків.
Дивно, але багато звернень до психіатра ініціювали самі діти. Наприклад, одна мама пояснила, що донька попросила знайти лікаря і забезпечити їй консультацію. Мама не змогла чітко пояснити причину звернення до лікаря. Це саме собою свідчить, наскільки в наших сім'ях низький рівень контакту між дітьми й батьками. Багато випадків, коли підліток розповідав про самоушкодження, вживання якихось препаратів, про зґвалтування в кабінеті психіатра, а батьки про це нічого не знали й навіть не підозрювали.
Зараз, в умовах локдауну, багато дітей опинилося в ситуації хронічної травми
– Ви, як психіатр, часто спілкуєтеся з дітьми, що вижили після спроби суїциду. Підкажіть, що можуть зробити дорослі для запобігання таким крокам?
– У західних країнах реалізовували різні профілактичні програми. І вже можна судити, що працює, а що ні. Наприклад, одне з корисних британських досліджень засвідчило неефективність навчання батьків способам діагностування ризику суїциду в підлітків, оскільки підлітки не обговорюють цієї теми з батьками. А з ким вони обговорюють свої проблеми? З однолітками. І програма профілактики досить ефективна, якщо навчати підлітків реагувати на суїцидальні наміри та дії своїх друзів.
Другий важливий момент – мають працювати пункти допомоги, куди дитина може звернутися. Щось на зразок онлайн-сервісів або телефонів довіри, де можна одержати підтримку і спеціалізовану допомогу.
Третій момент – необхідно намагатися мінімізувати негативний вплив у соціальних мережах на спеціальних сайтах, які можуть підштовхувати дітей до суїцидальної поведінки. І тут питання до кіберполіції, яка має стежити за безпекою мережі. Діяльність таких ресурсів потрібно припиняти, а їхніх творців – жорстоко карати.
– Є ще один фактор, який може штовхати дітей до небезпечної поведінки та суїциду, – домашнє насильство, яке суттєво зросло під час локдауну. У нас уже з'явилася увага до цієї теми, але мені здається, що її більше сконцентровано на погане ставлення чоловіка до дружини, і часто непоміченим залишається факт жорстокого ставлення мам і тат до дітей.
– Абсолютно правильно. Я працюю в інституті, який є експертним центром у сфері судової психіатрії. На жаль, насильство стосовно дітей не стало чимось новим у нашому житті. В Україні багато випадків і фізичного, і сексуального насильства.
Мій колега Дмитро Марценковський закінчив велике дослідження, присвячене депресіям і афектним розладам у підлітків із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). Воно стосувалося дітей, які постраждали внаслідок війни на сході України. Серед обстежених підлітків виявлено багато випадків повторної травматизації. Це відбувалося як на окупованих, так і на підконтрольних Україні територіях. Причиною повторної травматизації могли бути члени сім'ї, наприклад батьки, часто також травмовані війною. Отже, тема дійсно дуже актуальна.
Ще кілька років тому ми багато говорили про ПТСР у ветеранів, а потім активність дискусії різко зменшилася. І виникла ще одна проблема: багатьом ветеранам із ПТСР не надають допомогу. А вони можуть створювати серйозні проблеми в сім'ї, призводити до травматизації у своїх дітей. Депресії в таких дітей особливо тяжкі.
Хочу підкреслити, що депресії частіше з'являються і важче протікають у дітей із ПТСР, пов'язаним із повсякденним життям і насильством у сім'ї. Зараз, в умовах локдауну, багато дітей опинилося в ситуації хронічної травми і (що відзначають і наші західні колеги) демонструють симптоми ПТСР. Тобто механізми травматизації різні, а прояви схожі.
– Як зауважують медики, сам собою коронавірус здатний змінювати психічний стан людей. Багато хто говорив про те, що діти легше переносять інфекцію, але чи означає це, що коронавірус не може вплинути на їхню психіку?
– Мені доводиться спостерігати і консультувати людей, які перехворіли на COVID-19. У таких дорослих і підлітків ми бачимо постковідні порушення. Вони виявляються через астенічну симптоматику (слабкість, стомлюваність, неможливість функціонувати як раніше, зниження працездатності) протягом досить тривалого часу – від кількох місяців до пів року, а іноді й довше.
Психіатри також бачать у своїх пацієнтів постковідні депресії. Нам важко сказати, можуть вони виникати тільки після тяжкого перебігу чи після легкої форми, коли немає високої температури, необхідності в госпіталізації. Так, кажуть, діти легко переносять COVID-19. Але я можу описати випадок, коли батько переніс інфекцію важко, йому надавали кисневу терапію, мама хворіла досить важко, але обійшлося без госпіталізації, дитина (з огляду на тест) теж перехворіла, але досить легко. Однак у дитини була клінічна картина депресивного розладу.
Звичайно, це не свідчить, що в цьому разі йдеться саме про постковідну депресію. Але таке може бути. Потрібні подальші дослідження цієї теми, адже ми бачимо депресії після COVID-19 у дорослих.
Розуміння важливості спеціалізованої допомоги для дітей в Україні як не було, так і немає. Утім, як і політичної волі
– Якби ми з вами говорили трохи більше року тому, ще до пандемії COVID-19, то як ви визначили б ситуацію в дитячій психіатрії в Україні?
– Психіатрична допомога дітям в Україні, якщо порівнювати з розвиненими країнами Європи, завжди була проблемною сферою. Давно настав час серйозних змін. Однак за роки незалежності мало що зроблено для поліпшення ситуації, підготовки фахівців, створення сучасних сервісів. До пандемії система дитячої психіатричної допомоги підійшла у стані шоку від помилок, допущених під час реформування спеціалізованої допомоги у країні.
Які проблеми у нас були? Охорона психічного здоров'я дітей ніколи не перебувала в центрі уваги українського суспільства, не була пріоритетом медичної допомоги. У спадок від СРСР нам дісталася система, побудована на відділеннях для медичної допомоги дітям у психіатричних лікарнях та інтернатах для спеціальної освіти й реабілітації.
Саме в інтернатах перебувала значна кількість дітей із порушеннями розвитку. У психіатричних відділеннях переважно перебували діти з розумовою відсталістю, нерідко діти, позбавлені батьківського піклування, а також діти з інтернатів. Госпіталізації часто проводили без очевидних медичних показань, часом із формулюванням "для оздоровлення". Вони надходили цілими командами, їм надавали сумнівне з точки зору доказової медицини лікування.
Водночас для дітей із розладами психіки спеціалізована психіатрична допомога була малодоступною. Скажімо, для дітей із розладами аутичного спектру, підлітків із порушеннями харчової поведінки, депресіями та психозами, що вживають психоактивні речовини (зокрема наркотики). Вони потребували спеціалізованої допомоги й не могли її одержати.
Пішло багато років, щоб Україна усвідомила необхідність трансформації системи психіатричної допомоги дітям і підготовки фахівців на підставі визнаних у світі стандартів діагностики й терапії.
У програмі реформ охорони здоров'я психіатрія не опинилася в центрі уваги. Фактично відбулося різке скорочення кількості дитячих психіатрів – із 500 до 100–150 фахівців, які активно працюють, протягом трьох років. І склалася така ситуація, що психіатрична допомога дітям стала малодоступною навіть у Києві, а в багатьох досить великих містах не залишилося дитячих психіатрів зовсім.
– Куди ж пішли всі ці фахівці? У приватні клініки?
– Частина лікарів покинула медицину, частина емігрувала, частина знайшла інші способи заробітку. Не можу сказати, що психіатричні сервіси перемістилися з державних до приватних. Це не та допомога, яка може обмежитися одноразовою консультацією. Потрібна організація комплексу досить високоспеціалізованих діагностичних та терапевтичних втручань. Важко у приватній клініці організувати допомогу дітям із розладами поведінки або харчовими розладами. Вони часто потребують госпіталізації, особливого догляду, умов утримання та висококваліфікованої психотерапевтичної допомоги.
Уявімо собі дівчину з розладом харчової поведінки – булімією або анорексією, з ростом 170–180 см і вагою 25–30 кг. Такі діти потребують саме реанімаційних заходів. А коли пацієнтки починають набирати вагу, виникають різні соматичні ускладнення, що вимагають ургентних втручань. Реанімаційні відділення не хочуть брати цих дітей на тій підставі, що у них немає можливості надавати психіатричну допомогу. Водночас такого підлітка складно госпіталізувати у психіатричне відділення, тому що він потребує реанімаційної допомоги, а в таких клініках її немає.
В Україні немає високоспеціалізованих центрів для допомоги підліткам та молоді з розладами харчової поведінки. Коли батьки звертаються з проханням зробити хоч щось, підказати, куди направити дитину, у такій ситуації складно дати розумну пораду.
– Ви пробували про це говорити з Міністерством охорони здоров'я?
– Я завжди говорив про це, можливо, останнім часом мене навіть слухають, але реальних результатів поки що небагато. Скільки років минуло в малопродуктивних розмовах про необхідність глибокого реформування системи психіатричної допомоги дітям, у мене вже четвертий чи п'ятий підхід до цієї штанги, під час кожної чергової зміни влади. Поки в сухому залишку скорочення або, іноді правильніше сказати, припинення фінансування дитячих психіатричних сервісів.
Намагаюся доносити, що є дитяча психіатрія і до цього треба серйозно ставитися. У різний час ухвалювали різні державні документи, але розуміння важливості спеціалізованої допомоги для дітей як не було, так і немає. Утім, як і політичної волі.
Ми обговорюємо ці питання з Національною службою здоров'я України, дискутуємо, які пакети допомоги потрібні. Адже існує ціла низка гострих проблем, пов'язаних із психічним здоров'ям дітей, підлітків, молодих дорослих, для яких просто потрібно розробити цілеспрямовані програми цільового фінансування. Але поки це тільки обговорення. Ось у такому стані Україна увійшла в пандемію.