Медицина в Украине: как она изменится после реформы?
19 октября Верховная Рада приняла во втором чтении и в целом законопроект о государственных финансовых гарантиях в медицине. Документ еще не подписан спикером и президентом и не опубликован в окончательном виде. "ГОРДОН" изучил изменения, которые обещает Министерство здравоохранения, и выслушал мнения экспертов в поддержку реформы и против нее.
Проект закона №6327 о государственных финансовых гарантиях в медицине зарегистрировали в парламенте в начале апреля этого года. После всех обсуждений, поправок и голосований Верховная Рада его приняла в целом как закон. Большинство статей должны вступить в силу через месяц после публикации, действовать закон начнет с 1 января 2018 года: начнется изменение модели финансирования системы здравоохранения первичного звена, в которое входят специалисты общей практики – семейные врачи.
С 2019 года Минздрав собирается внедрять новую систему финансирования для второго и третьего звена, то есть профильной и узкоспециализированной медпомощи. Завершить реформу планируют к 2020 году.
Пока в Верховной Раде готовят документ на подпись спикеру со всеми поправками, Министерство здравоохранения выпускает разъяснения, как новая система будет работать.
Как будет оплачиваться лечение
"С 1 января 2018-го каждый пациент сможет получать первичную помощь совершенно бесплатно у избранного им семейного врача, – подчеркивают в министерстве. – Базовые анализы будут также бесплатными в амбулатории семейного врача. Если семейный врач будет требовать дополнительные средства при лечении, вы можете обратиться с жалобой в Национальную службу здоровья, а также заменить врача".
В рамках первичной медицинской помощи гарантированно и бесплатно пациенты могут получать такие анализы:
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,
- глюкоза крови,
- общий холестерин,
- анализы мочи,
- общий анализ мочи,
- электрокардиограмма в покое,
- микроскопия мокроты,
- быстрые тесты на ВИЧ, вирусный гепатит и сифилис.
За каждую услугу, оказанную пациенту в рамках государственной гарантированной программы, конкретное учреждение будет получать из бюджета установленную по тарифу сумму. Тариф будет включать все расходы для оказания медицинской услуги: работу персонала, коммунальные платежи, расходные метериалы и лекарства, амортизацию оборудования, административные и другие затраты. Методику расчета тарифов и корректирующие коэффициенты будет утверждать Кабмин по согласованию с Минздравом.
Таким образом, поясняют в министерстве, поликлиникам и больницам будет выгодно привлекать пациентов уровнем врачей, качеством услуг, оборудованием, комфортом и так далее. Больше денег получат те учреждения, где больше предоставлено качественных услуг.
В Минздраве объясняют, что новые налоги для оплаты медицинских услуг вводиться не будут, финансирование предусмотрено за счет поступлений от общих налогов. Дополнительные деньги могут вкладывать органы местного самоуправления: на оборудование, зарплату врачей, ремонт, местные программы для населения или другие нужды.
В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь должна предоставляться бесплатно. Государство гарантирует оплату 100% всего необходимого лечения и медикаментов на первичном уровне. На вторичном и третичном уровнях, реформа которых должна начаться с 2019 года, на 100% будут оплачиваться государством те услуги врачей, которые войдут в программу государственных гарантий.
Для этого должен еще быть разработан список услуг вторичного и третичного звена, которые будут профинансированы государством.
"Объем услуг в рамках программы медицинских гарантий зависит от объема финансирования системы здравоохранения, однако будет включать все основные услуги, необходимые для качественного лечения – намного больше, чем люди могут получить бесплатно сейчас", – уверены в Минздраве.
Полный список услуг программы медицинских гарантий появится к 2020 году, когда реформа будет внедрена целиком. Министерство здравоохранения обещает опубликовать тарифы на услуги после сбора статистики о реальной заболеваемости, а также после получения данных о затратах больниц и оценки бюджета, который будет выделен на программу медицинских гарантий на 2020 год. Пилотный проект Минздрав готовит совместно с Национальной академией медицинских наук.
"Тарифы будет оплачивать больницам государство – именно для того, чтобы у врачей были достойные зарплаты и эти деньги не платили пациенты", – заявляют в министерстве.
К узким специалистам попасть можно будет за счет государственных денег по направлению от семейного врача. К ряду специалистов, например к гинекологу и психиатру, можно будет обратиться напрямую, без направления. К остальным должен выписать направление врач общей практики – или же придется самостоятельно платить за лечение, если пациент решит сам обратиться к профильному врачу.
Платной будет стоматология, кроме экстренной и детской, эстетическая стоматология и пластическая хирургия. Лабораторные анализы, рентген, флюорография являются частью почти всех услуг, которые будет оплачивать государство, расходы на них будут частью тарифов соответствующих услуг.
"Законопроект №6327 не предусматривает взыскание с граждан никакой платы за необходимую им медицинскую помощь, – подчеркивают в министерстве. – Народные депутаты, несмотря на веские обоснования, которые не раз приводили представители Минздрава, решили изъять из текста законопроекта №6327 нормы о сооплате части медицинских услуг и международные медицинские установки. Команда Минздрава не согласна с этими финальными правками. Но в редакции законопроекта есть весь инструментарий, чтобы начать реформу первичного звена с января 2018 года".
В Минздраве предупреждают: команда ведомства будет продолжать отстаивать норму о введении совместных платежей. По мнению чиновников, важно внедрить сооплату на этапе реформирования специализированного лечения, которое планируется начать с 2019 года.
"Тарифы, которые распространяются сейчас некоторыми сомнительными изданиями, не имеют ничего общего с реальностью. Это просто фейк и ложь", – заявили в министерстве в ответ на обнародованный 20 октября нардепом от Блока Петра Порошенко Ольгой Богомолец прайс. Стоимость большинства манипуляций в таблице, которую она опубликовала, превышает 100 тыс. грн. Депутат заявила, что цены на медицинские услуги, предварительно рассчитанные Кабинетом Министров, являются "ужасными".
Заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк в ответ сообщил, что это – пилотные тарифы Академии медицинских наук Украины на услуги, счета за которые медучреждения академии будут направлять государству, чтобы за конкретного пациента прошла оплата. "Клиники АМНУ в рамках этого проекта будут выставлять тарифы государству и не будут ничего брать с пациента", – уточнил он.
Для выплаты всем медучреждениям денег за лечение пациентов уже на первом этапе реформы вводится посредник – Национальная служба здоровья Украины.
Что такое Национальная служба здоровья?
Это центральный орган исполнительной власти, оператор бюджетных денег на здравоохранение. Деньги будут храниться на казначейских счетах, а НСЗУ должна заключать контракты на покупку медицинских услуг у учреждений и частных врачей, а также контролировать качество услуг (кроме врачебных ошибок, которыми продолжит заниматься Минздрав).
"Например, вместо четырехместной палаты, как это прописано в договоре, пациента положили в шестиместную, или сказали, что нет лекарств, хотя они должны быть, поскольку за них уплачены бюджетные средства и они входят в стандарты лечения. То есть НСЗУ заключает договор и проверяет его выполнение, так же, как страховая компания проверяет выполнение условий страхового договора", – объясняют в министерстве.
Служба будет оплачивать оказанные медицинские услуги и лекарственные средства по программе медицинских гарантий на основании информации и документов, внесенных врачом в электронную систему здравоохранения eHealth.
Что такое eHealth?
Это электронная система, где будут зарегистрированы декларации, по которым НСЗУ сможет оплачивать врачу ведение каждого пациента. В системе пациенты будут получать свою медицинскую информацию, а врачи – использовать ее для постановки диагноза с учетом целостной картины здоровья пациента.
"Система заменит бумажные медицинские карты и справки, которые теряются. Врачи будут выписывать электронные рецепты, которые невозможно подделать", – подчеркивают в Минздраве.
Врачи будут составлять отчет в электронной системе здравоохранения eHealth и указывать объем предоставленных пациентам медицинских услуг и лекарств.
Зарплата врачей
Согласно законопроекту №6327, в тариф закладывается оплата труда медицинских работников не меньше 250% средней заработной платы в Украине за июль года, предшествующего году, в котором будет применяться тариф. Если бы тарифы утверждались в 2017 году, минимальная зарплата врача составила бы 13 400 грн без учета налогов (около 10 800 "на руки", за вычетом 18% НДФЛ и 1,5% военного сбора).
Реформа предусматривает отказ от тарифных сеток и свободное формирование рынка зарплат в коммунальных медицинских учреждениях, то есть каждый медицинский работник будет договариваться с руководством об уровне заработной платы в индивидуальном порядке, как это происходит сейчас в частных клиниках.
Средняя ставка для семейного врача за одного пациента в 2018 году составит 370 гривен (в бюджетной резолюции на 2019 год заложена сумма в 450 грн, предполагается, что она будет повышаться каждый год). Для каждой категории населения разработан свой тариф, по которому врачу будут платить, например, годовая оплата за услуги для детей (до пяти лет) и пожилых людей (65 лет и старше) будет в два раза выше, чем для мужчины 25 лет. Если врач зарегистрирован как физическое лицо-предприниматель, то деньги за каждого пациента будут приходить напрямую на его счет. Если же он наемный работник, то о зарплате он договаривается с руководством клиники.
"Собственная прибыль врача эффективной семейной практики с 2 тыс. пациентов в статусе ФЛП – до 18 тыс. грн, медсестры – до 12 тыс. При этом у групповых практик – меньше затраты и больше доходы", – подсчитали в министерстве.
| Аргументы за | Аргументы против |
|
|
|
Технические моменты и нюансы будут еще отшлифовываться. Нашим людям, которые привыкли, чтобы за ними бегали, нянчили, которые были инфантильными, придется становиться самостоятельными, становиться действительно гражданами, ответственными за свое здоровье. И искать врача, подписывать с ним контракт. Это та практика, которая существует в Великобритании, я спрашивал у коллег, друзей, как они это решают. Во-первых, есть социальные сети, есть друзья, во-вторых – разные форумы, в-третьих – спрашивают у соседей, к кому они обращаются. И вполне нормально, если пациенту не нравится доктор, – он может его поменять. Самое важное – это врач будет распоряжаться теми средствами, которые он получит за пациента. Это беспокоит тех, кого мы относим к фарммафии. Продажи фуфломицинов резко упадут. Потому что многие закупки через систему ProZorro производятся за счет местных бюджетов. Если посмотреть, что закупают – это же страх и ужас. Понятно, что там где-то как-то договорились: а давайте включим в программу закупок, а давайте закупим, потому что это выгодно. Например, интерфероны в нос, в попу – была бы дырка, куда засунуть. Простите, но это мои деньги. За эти деньги вы покупаете препараты, которые не то что неэффективны, а даже вредны. Тот же “Актовегин” и другие. Потому что это местные бюджеты. Понятно, что многие сопротивляются, потому что привыкли к чистому гонорару, не учитывая, что, извините, за аппаратуру, наркоз, медикаменты, кто-то платит. Но они же откуда-то берутся. Кто-то платит за персонал, это же не один хирург работет: у него на операции есть ассистент, операционная медсестра, а есть еще реанимация. Есть смены, которые приходят. А есть еще часть работы операционной: ремонт, антисептики и так далее. Это же должно оплачиваться. |
После внедрения этого закона люди почувствуют ухудшение и уменьшение доступности медицинского обслуживания и помощи. Больше будет негативных моментов, чем позитивных. Потому что люди ждут, что будут перемены, а под них не заложено никакого финансового обоснования и фундамента. А только на словах декларирование, что нужно что-то сделать, а реально, чтобы что-то сделать, – нет денег. Говорят, что с 1 января заработает оплата для первичной помощи, с семейными врачами подпишут договоры, наберут две тысячи человек и так далее. А что будет, если не подпишут договоры? Люди перестанут обслуживаться? Вообще не будут иметь доступа к медицинской помощи? Огромная проблема: деньги по принятому закону будут платиться постфактум за предоставление медицинской помощи. Нигде в мире такого опыта нет, это украинское ноу-хау: деньги будут потом, когда кто-то проверит деятельность, качественно ли были предоставлены услуги и так далее. Абсолютно неизвестно, где будут получать помощь люди, когда необходимо 30 тыс. семейных врачей, а у нас по их по сертификатам 15 тыс., а по факту работает 8 тыс. Люди физически не смогут найти врача, с которым можно подписать договор. Нет сети семейных амбулаторий, с которыми можно подписать договор в селах. Нет ответа, что будет с теми врачами, которые уже набрали 2 тыс., а к ним еще пациент придет. Команда министерства путает общий доход с зарплатой. И почему-то общий доход, который придет на амбулаторию для семейного врача, считает зарплатой. А нужно будет как минимум содержать одну медсестру, фельдшера и санитарку, плюс оплата коммунальных услуг и масса других затрат. Осознание у врачей наступит примерно месяца через три, что их, по сути, сделали заложниками ситуации, что они всем должны. Закончится тем, что люди как раньше платили, так и будут платить. |